节性多动脉炎。该患者有多级血管受累,血栓与出血同时存在,考虑白塞病可能性大,需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
陆晨刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师,一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
风湿免疫科,可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真,虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
他还是在自己的小本本上记了下来。
“另外,患者还有抗磷脂综合征的可能,该患者抗心磷脂抗体阴性,血小板正常,但仍不除外该病,需追问患者有无反复流产史,并完善血沉、抗β2-GP1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外,还有其他的易栓症,患者有鼻出血死亡家族史,应完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了,我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析,引起了众人的热烈讨论。
这时候,王鹏重新站上了讲台,道:“欧阳老师的发言特别好,把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍,这其中,我们询问过患者的相关病史,她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡,也没有反复流产史,相关风湿免疫指标都是正常的,初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩,开拓了众人的思路。
但是王鹏的话,却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人,又陷入了沉思。
这时候,血液科的徐忠煌主任医师,拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因,是不是忘记分析患者多次消化道出血的原因?”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉,患者多次的消化道出血,肯定是有问题的。
但是刚刚并没有人提到过。
徐忠煌继续道:“患者,女性54岁,无肝硬化等病史,反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示,食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂,胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史,根据以上临床特点,考虑患者上消化道出血的原因为HHT。”
陆晨闻言,微微一愣。
“HHT,这是啥啊?”
李瑶小声道:“HHT是遗传性出血性毛细血管扩张症,临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张,往往鼻腔黏膜受累,可以表现为鼻出血,甚至是顽固性鼻出血,内脏也可以受累,以消化道受累多见。”
陆晨恍然大悟。
这个病他只是在课文上见过,临床上根本没碰到过。
徐忠煌顿了顿,继续道:“HHT也可以累及到脑部血管,表现为颅内毛细血管扩张症,一般没有症状,多在尸检时意外发现,但也可以引起脑血管病,病变易出现出血而形成血肿,表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史,考虑患者出血的诊断应该是HHT。”
台下的陆晨,听到众人的发言,内心甚是佩服。
不断有新的内容灌输到他的脑海中。
陆晨感到,自己有很多思维盲点,被一点点剥脱。
医学的诊断如同探案一般,抽丝剥茧,通过一点点线索,逐步推敲,最后得到一个最合理的解释。
这和看书不同,看书只是在机械的记忆知识。
而这种全院的大型讨论,却是在一个病例中,有各种思维的碰撞!
……
不过,众人虽然讨论得火热,每个科室都给出了各自独特的意见,但是到了最后,依旧没有得到一个合理的诊断。
就在这时,陆晨突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板,突然弹出了提示。
“恭喜,接收到临床感悟,获得临床思维技能书(初级)!”
还有两章,修改之后就发。
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